La intubación con fibrobroncoscopio en el paciente despierto

La intubación con fibrobroncoscopio del paciente despierto se considera una técnica estandard cuando se sospecha una vía aérea difícil, especialmente en pacientes en los que también se considera que puede resultar difícil o de riesgo la ventilación con mascarilla facial.

Durante la intubación con fibrobroncoscopio realizada con sedación, el paciente permanece despierto y en general mantiene la ventilación espontánea. De esta manera, si no se logra una intubación, el paciente sigue respirando y evitamos riesgos vitales asociados a la imposibilidad de la ventilación asistda.

La calidad de la realización de la técnica dependerá en primer lugar de la experiencia del anestesiólogo que la realiza. También dependerá de la preparación del paciente, incluyendo la sedación administrada. Existen diversas pautas de sedación con sus ventajas e inconvenientes.

Muy importante dentro de la preparación del paciente es la anestesia local. Se debe evitar el error de correr por falta de tiempo en pacientes estables "por motivos de la organización"

1. Premedicación con Midazolam 5-15 mg vía oral unos 30 minutos antes del procedimiento

2. Cinco minutos antes de iniciar la fibroscopia: 2-3 gotas de anestésico local en cada orificio nasal; y esperar

3. Se valorará la introducción de una cánula nasal en el orificio más amplio, para dilatar la vía nasal y asegurar que el paciente está preparado la iniciar la fibroscopia.

4. Se administra oxígeno adicional por el orificio nasal contralateral a traves de un tubo nasofaríngeo

5. Se monitoriza mediante pulsioxímetro, ECG, TA y si posible capnografía (tubo nasofaríngeo del lado contralateral)

6. Se solicita alpaciente que trague saliva

7. Se tiene preparado un tubo de tamaño adecuado (7,0 para hombres, 6,5 para mujeres) fijado mediante esparadrapo en el extremo superior del fibrobroncoscopio.

8. Bajo sedación y bakjo visión directa se introduce el tubo en el orificio nasal más amplio y se sigue hata ver la glotis.

9. En el momento de ver la glotis, un ayudante inyecta a través del canal de trabajo 2 ml de lidocaina al 2%. En este momento es posible que el paciente empiece a toser. Se deben esperar otros 3 minutos. Durante este tiempo el extremo del fibrobroncoscopio permanece delante de la glotis.

10. Después de 3 minutos se avanza a través de la glotis hasta el tercio superior traqueal, sin tocar la pared traqual. Allí se inyectan nuevamente 2 ml de Lidocain al 5% por el canal de trabajo del fibrobroncoscopio.

11. Se esperan nuevamente 3 minutos.

12. Durante el timpo de espera se observa la traquea a nivel de la bifurcación para orientarse (localizar la pars membranacea, longitudinal, dorsal).

13. Se progresa el tubo realizando pequeños movimientos de rotación, utilizando el fibrobroncoscopio como guía, sin mover el fibro.

14. Se debe centrar en mantener la posición del fibrobroncoscopio: no progresar el fibrobroncoscopio mientras se introduce el tubo endotraqueal, para evitar desencadenar tos al tocar una zona inferior de la vía aéra.

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